進入21世紀，微創(chuàng)技術的理念已經廣泛應用于外科的各個領域，胃腸外科不僅借此取得了長足的進步，而且再次煥發(fā)了蓬勃的氣象。學者在解剖平面、入路和系膜發(fā)育發(fā)展等方面都有了更深入和更科學的認識，幫助廣大患者減少了手術創(chuàng)傷，提高了術后生活質量。因此，胃腸外科的腹腔鏡手術得到了迅猛的發(fā)展，并迅速得到了廣泛的應用。從良性疾病到惡性腫瘤，從二維到三維再到機器人，從腔鏡輔助到完全腹腔鏡手術，技術的發(fā)展對胃腸外科醫(yī)師提出了更高的要求。結合我國實際情況，筆者認為胃腸外科要在微創(chuàng)時代持續(xù)健康發(fā)展，還應注重以下幾個方面。
胃腸外科醫(yī)師應始終把患者的利益放在首位。一項新技術或一種新手術，是否可以推廣，適用于何種患者，必須通過循證醫(yī)學的檢驗。
就目前已經非常成熟的腹腔鏡結腸癌手術而言，經過歐美20世紀90年代一系列大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗結果證實之后，2004年由美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會和美國內鏡胃腸外科醫(yī)師協(xié)會共同發(fā)表聲明，認可腹腔鏡在結腸癌根治術中的地位，并最終在2009年版NCCN規(guī)范性文件《結腸癌臨床實踐指南》中將腹腔鏡明確作為結腸癌根治術的標準方案之一[1]。而腹腔鏡直腸癌手術方面，2012年版NCCN《直腸癌臨床實踐指南》指出：'推薦腹腔鏡手術在臨床試驗中應用' ，在歐洲和東亞等地區(qū)，腹腔鏡直腸癌手術均已廣泛開展，目前的循證醫(yī)學證據已認同其在短期療效上具有優(yōu)勢。歐洲大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗COLOR Ⅱ研究于2015年發(fā)表的最新結果也已肯定了其腫瘤治療的遠期療效：腹腔鏡直腸癌根治術局部復發(fā)率與開腹手術相同，均為5.0%，3年無瘤生存率和總體生存率分別為74.8%和86.7%，與開腹組的70.9%和83.6%相當[2]。然而，對于T1－3期直腸癌患者，澳大利亞AlaCaRT研究于2015年發(fā)表的最新結果顯示，腹腔鏡組環(huán)周切緣陰性率為93%，全直腸系膜切除率為87%，劣于開腹手術的97%和92%[3]。此外，美國和加拿大ACOSOGZ6051研究2015年發(fā)表的最新結果也證實，Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者腹腔鏡手術后病理評估劣于開腹手術[4]。因此，腹腔鏡直腸癌手術從安全性角度而言是可行的，但遠期的腫瘤學療效仍需進一步研究。
目前，腹腔鏡胃癌手術最主要的循證醫(yī)學依據仍集中在早期遠端胃癌方面。KLASS－01、JCOG0912研究的結果業(yè)已證實，腹腔鏡與開腹手術治療早期遠端胃癌的腫瘤學療效相似，近期效果滿意。因此，第四版日本胃癌治療指南首次將腹腔鏡遠端胃癌根治術作為早期遠端胃癌的標準術式。但是腹腔鏡全胃切除術和腹腔鏡在遠端進展期胃癌中的應用尚無高級別的循證醫(yī)學依據，應該謹慎開展。我國比較進展期遠端胃癌腹腔鏡與開腹根治術療效的多中心CLASS－01研究結果已經證實了腹腔鏡手術的近期安全性：兩者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計學意義[5]；遠期腫瘤學療效正在隨訪中。而旨在比較局部進展期可切除胃癌腹腔鏡與開腹全胃切除術安全性及遠期腫瘤學療效的CLASS－02研究也正在進行中。
當今，利用人體自然腔道開展經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已成為微創(chuàng)外科領域的一大熱點。NOTES指經自然腔道（胃、直腸、膀胱或陰道）置入內鏡，通過管壁切口進入腹腔開展手術，此種術式的優(yōu)點在于手術創(chuàng)傷小、腹壁無手術瘢痕、避免腹壁切口并發(fā)癥、保持機體免疫和內環(huán)境穩(wěn)定，術后疼痛更輕微，恢復快速，患者心理壓力小。由于技術尚未完全成熟，NOTES在胃腸外科尤其是結直腸癌根治術中的應用還存在許多亟待解決的問題。經自然腔道取出標本是應用傳統(tǒng)的腹腔鏡技術完成直腸癌根治性切除，經自然通道取出標本，可進一步減小腹腔鏡手術的創(chuàng)傷，成為NOTES和腹腔鏡結合的橋梁。目前實驗及臨床研究結果已證實，經肛門入路NOTES能充分進行直腸腫瘤切除，但遠期腫瘤學療效，包括腫瘤的局部復發(fā)、遠期生存等仍需進一步研究。
綜合來看，如何在不影響患者生存率的前提下，規(guī)范化地采用微創(chuàng)技術，既能使進展期胃腸腫瘤患者得到安全和有效的手術治療，又能減輕創(chuàng)傷改善生活質量，是目前國內外該領域研究的一大熱點。
機器人手術不同于傳統(tǒng)開放和腹腔鏡手術，尚無規(guī)范的手術方法和步驟，一切仍在探索之中。機器人外科手術系統(tǒng)具有穩(wěn)定高清的三維圖像系統(tǒng)和精準靈活的操作系統(tǒng)，在胃腸外科腫瘤根治性手術中具有明顯的優(yōu)勢，能有效降低淋巴結清掃及胃腸道重建等關鍵手術操作步驟的難度，且學習曲線較普通腹腔鏡更短。因此，機器人外科手術系統(tǒng)可能會逐漸替代部分開腹和普通腹腔鏡胃腸腫瘤根治術，成為未來微創(chuàng)胃腸外科的發(fā)展趨勢。但是，器械價格及手術費用高昂在一定程度上限制了機器人外科手術系統(tǒng)的廣泛應用。此外，機器人外科手術系統(tǒng)在胃腸外科領域應用時間仍較短，缺乏成熟的診療規(guī)范，且機器人胃腸外科手術后患者預后、生存情況、復發(fā)情況、生活質量等遠期療效尚缺乏證據，有待于進一步開展多中心隨機對照研究。 2002年，Hashizume等[6]首次報告達芬奇機器人輔助胃癌根治術。此后，韓國、日本、意大利等國家的學者也有少量報道，但由于手術難度大、技術要求高、手術設備較昂貴，機器人外科手術系統(tǒng)在胃腸外科的應用進展較緩慢。系統(tǒng)回顧結果顯示，與腹腔鏡手術相比，機器人胃癌手術在出血量、淋巴結清掃數、切緣情況、手術并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院時間等短期效果方面并沒有明顯優(yōu)勢。但由于納入分析的均是小樣本觀察性或回顧性研究，證據級別較低，其研究結果的科學性不高。近期，韓國開展的多中心前瞻性研究（NCT01309256）也顯示了相似的結果，與腹腔鏡技術相比，機器人外科手術系統(tǒng)由于手術時間的延長和較高的使用費用，性價比較差[7]。該研究主要入組人群為早期胃癌患者，故其結果也有一定的局限性。日本藤田保健衛(wèi)生大學附屬醫(yī)院的單中心回顧性研究同時納入了早期胃癌（57%）和進展期胃癌（43%），結果顯示，與腹腔鏡手術相比，機器人手術可明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率（如胰瘺），并且胃切除范圍越大，淋巴結清掃越廣，機器人手術的優(yōu)勢越明顯；但兩組患者術后3年生存率差異并無統(tǒng)計學意義[8,9]?；诖耍毡具M一步開展了多中心、單臂的前瞻性臨床研究（UMIN000015338），以探討機器人外科手術系統(tǒng)是否可以降低胃癌患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。 機器人外科手術系統(tǒng)的特點使其適用于直腸癌的治療?；仡櫺匝芯拷Y果顯示，機器人手術和腹腔鏡手術在腫瘤學療效上相近，但機器人手術在排尿和性功能保護方面優(yōu)于腹腔鏡手術[10]。此外，有文獻報道機器人直腸癌手術后胃腸道功能和膀胱功能恢復的時間均較腹腔鏡手術短，說明機器人手術具有微創(chuàng)優(yōu)勢[11]。機器人外科手術系統(tǒng)具有清晰的三維視野及靈活精確的操作系統(tǒng)，有利于完成精細的淋巴結清掃，減少出血、鄰近組織的副損傷及對胃腸功能的干擾。而且，手術創(chuàng)傷小也可減輕術后疼痛，縮短胃腸功能恢復時間。腹腔鏡手術低位直腸癌保肛率為15.0%~51.0%[12,13,14]，而機器人手術可達到65.0%[15]。 雖然機器人手術的安全性和有效性已有相關證據，但目前仍須進一步完善相關研究，在更大范圍和更高層面上證實其安全性和有效性，建立規(guī)范的機器人手術操作步驟，提供可信度更高的長期隨訪結果以證實機器人手術的腫瘤學療效。
相對于已經開展了數百年的傳統(tǒng)開腹手術，微創(chuàng)技術僅有30年的發(fā)展歷程，還是一個相對較新的理念。因此，目前還有很多臨床問題需要開展臨床研究才能獲得科學、客觀的結論。在正確把握了胃腸外科的微創(chuàng)趨勢和發(fā)展方向的前提下，進一步謀求胃腸外科微創(chuàng)技術的規(guī)范化發(fā)展與實施是當前亟需解決的一項重要議題。
然而，由于我國整體經濟水平及各地區(qū)腹腔鏡胃腸手術發(fā)展的不平衡，腹腔鏡胃腸手術雖得到一定程度應用，但尚缺乏規(guī)范化與標準化的建設與培訓，這顯然不利于腹腔鏡技術在胃腸手術中的推廣。大的臨床診療中心在不斷學習國外先進經驗技術的同時，自主探索胃腸外科的微創(chuàng)化，在這個過程中逐漸形成了系統(tǒng)、規(guī)范化的診療指南。規(guī)范化診療指南的制定是保障腹腔鏡胃腸腫瘤手術健康發(fā)展的重要條件。目前，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組已經制定了《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南》《腹腔鏡結腸直腸癌根治術操作指南》。2009年原衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會業(yè)已制定了《結直腸癌診斷和治療標準》，將腹腔鏡結直腸癌手術作為治療的標準方案之一，并做了規(guī)范與指導。這對腹腔鏡胃腸手術的規(guī)范化推廣具有指導性意義。
在制定了標準化的手術規(guī)范后，對腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師進行規(guī)范化培訓是促進微創(chuàng)外科健康發(fā)展的重要步驟。微創(chuàng)手術不同于傳統(tǒng)手術，對術者的技術要求更高。通過開展微創(chuàng)胃腸手術培訓班，可以促進微創(chuàng)胃腸手術技術的規(guī)范普及與發(fā)展，提高微創(chuàng)胃腸外科醫(yī)師的學術水平和操作技能。
隨著三維腹腔鏡、機器人外科手術系統(tǒng)及NOTES等微創(chuàng)技術的涌現(xiàn)，今后胃腸外科微創(chuàng)手術如何發(fā)展，需要相關學者以更嚴謹、創(chuàng)新的眼光去審視、判斷，以把握前進的正確方向。隨著信息化時代的到來及疾病譜的改變，只有不斷創(chuàng)新技術、更新觀念，才能跟上時代的步伐，為微創(chuàng)胃腸外科譜寫新的篇章。